접수공무원의 수임인 신분확인 □

위   임   장

대리인 성명 :                                (인)

주민등록번호 :

주       소 :

전 화 번 호 :

상기 대리인에게 일체의 모든 권한을 위임함.

위임자 성명 :                               (인)

주민등록번호 :

주       소 :

전 화 번 호 :

대리인(신청인)과의 관계 :

20    년     월     일

귀하

○ 첨부서류 : 위임인의 신분증명서 사본 1부.

※ 유의사항

“주민등록법” 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천 만원 이하의 벌금에 처해집니다.

1. ‘접수공무원의 수임인 신분확인란’은 접수공무원이 수임인인 출석자의 신분증을 통하여 수임인의 인적사항을 확인한      후 접수공무원이 날인을 하여야 합니다.