[별지]

부 조 리 신고 서(제4조 관련)
신 고 자	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
피신고자 (신고대상)	성 명		생년월일
	소 속 (전화번호)		직 위 (직 급)
신 고 내 용
증빙자료
비 고
「부산광역시 부산진구 부조리신고 보상금 지급 조례」제4조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인)