[별지 제19호서식]

공유재산 대부(사용허가) 신청서
신청인	성 명		생년월일
	주 소
재산의 표시	소재지
	지목(구조)
	면적(㎡)
대부(사용)기간
대부(사용)목적
대부(사용)료	귀 구가 정하는 바에 의함
대부(사용)조건	귀 구가 정하는 조건을 수락함
위와 같이 대부(사용허가)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 전화번호 부산진구청장 귀하

210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡)