[서식1]       정신질환 치료비 지원 신청서 (환자)         (앞쪽)

지원 대상자 (본인)	성명				□ 남 □ 여		주민등록번호
	주소						전화번호/휴대폰
	의료보장		□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
	신청유형		□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원(법64조)
	의료기관명						연락처
	지급계좌번호		(은행명: )				예금주
신청인	성명		(서명)				관계
	전화번호
후원 여부	국가지원금		□ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 )
	개인∙단체 후원		□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
	공단 환급금		□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급이 안될 수 있습니다.
기납부 여부 □ 유 □ 무	입원	총진료비 (A+B+c)		환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금					비급여 부담금(C)
						본인일부부담금(A)		공단부담금(B)
		원		원		원		원			원
		청구소계		본인일부부담금				비급여본인부담금
	외래	총진료비 (A+B+c)		환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금					비급여 부담금(C)
						본인일부부담금(A)		공단부담금(B)
		원		원		원		원			원
		청구소계		본인일부부담금				비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

‣ 굵은 선 안은 반드시 작성하되, 입원 및 외래비용에 대한 부분은 환자가 기납부한 경우 퇴원 및 귀가한 경우 작성할 수 있도록 함

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비, 외래치료 지원제 (법64조)

※ 응급입원 및 행정입원, 외래치료 지원제인 경우 의료기관에서 직접 신청 및 청구(서식2 사용)를 원칙으로 하되, 환자가 기납부한 금액을 지원받고자 할 때 사용

- 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 입원(행정·응급)확인서 [서식7호] (행정 및 응급입원시)

- 보건소장(정신건강복지센터장, 중독통합관리센터장) 추천서 [서식9호] (필요시)

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

- 치료비 영수증・계산서 (병원용)

- 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

② 발병 초기 정신질환 치료비

※ 발병 초기 정신질환 치료비 지원 신청시, 입원비 내역은 작성하지 않아도 무방.

- 정신질환 치료비 지원 신청서(환자용) [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

(소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위 계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자

증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서 등

- 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) [서식9호]

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서

(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 기납부한 환자 명의 통장사본 1부

※ 외국인 추가 구비서류

* 외국인 추가 구비서류

‧ (본인확인) 여권, 외국인등록증, 등본 및 외국인 등록사실증명서, 출입국사실증명서, 국내거소신고 사실확인서, 난민인정증명서 등 본인확인 서류 1부

‧ (소득증빙) 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) 등 소득증빙 서류 1부

[서식2]

정신질환 치료비 지원 신청서 (의료기관용) (앞쪽)

지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원 치료비
	청구인			전화번호				이메일
	수령방법	은행명
		계좌번호
		예금주
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 신청·청구합니다. 2021년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비, 외래치료 지원제 (법64조)

※ 의료기관에서 환자 지원여부 확인 후 환자 주소지 보건소로 신청 및 청구를 원칙으로 함

외래치료 지원제는 외래치료 지원 결정을 내린 보건소 혹은 주소지 보건소 모두 청구 가능

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 입원(행정․응급) 확인서 [서식 7호]

- 보건소장(정신건강복지센터장·중독관리통합지원센터장) 추천서 1부 [서식9호] (필요시)

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

② 발병 초기 정신질환 치료비

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 1부

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

(소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위 계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자

증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서 등

- 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) [서식9호]

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서

(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 외래 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

[서식2-1] 세부청구 내역서

순번	치료비 발생년도	요양기관	진료구분	진료일자 (시작일~종요일, 기간)	급여				비급여 부담금 (C)		청구금액
					총진료비 (A+B+C)	본인부담금 (A)		공단 부담금 (B)			본인부담금		비급여 부담금
1	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
2	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
3	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
4	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
5	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
세부청구 내역은 [서식 2]의 청구서 상 입원 외래 내역이 많을 때 추가로 작성하시면 됩니다. 이때 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 입원 또는 외래는 총액만 기입하시면 됩니다. 본 한글 서식을 엑셀 서식으로도 대체 가능함 * 입원과 외래 각각의 합은 [서식 2]의 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 금액과 맞아야 함							총 청구금액		입원			외래
									급여	비급여		급여		비급여
									원	원		원		원

[서식3]

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

(앞쪽)

성명

주민등록번호

주소

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립정신건강센터, 시･도 및 시･군･구 보건소

2. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 보건복지부 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 정신질환자 치료비 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용

- 정신질환 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

3. 개인정보 수집 항목

- 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입)

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지

5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

(뒤쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 정신질환자 치료비 지원 사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 「개인정보보호법」 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 「개인정보보호법」 시행령 제17조, 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

정신질환자 치료비 지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월           일

동의인 :                         (서명 또는 인)

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식7]

입원(행정‧응급) 확인서

성 명	(□남 □여)		생년월일	년 월 일
진 단 명			의료기관명
입원기간	응급입원	년 월 일 ~ 년 월 일
	행정입원	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」상 ( □ 제44조에 의한 행정입원, □ 제50조에 의한 응급입원) 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식8]

의사소견서

발행번호:

등록(병록)번호			성 명
주 소
생년월일		성 별		연 령
최초 진단 연도	년
진 단 명
치료기간
소견내용	(본원 외 타 병원에서 진단을 받았을 경우, 진단받은 병원에서 소견서 확인 후 작성할 수 있도록 함)
사용목적
발행일 : 소재지 : 전화 및 팩스 : 의료기관 : 면허번호 : 의사성명 : [인]

[서식12]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

2		정신질환의 종류 및 코드명

ㅇ 한국 표준 질병□사인 분류 중 정신 및 행동 장애(Mental and behavioural disorders)의 코드명은 F00-F99로 제시

<표. 한국 표준 질병□사인 분류1)에 의한 정신질환의 분류 >

코드명	구분
F00-F09	증상성을 포함하는 기질성 정신장애
F00	알츠하이머병에서의 치매
F01	혈관성 치매
F02	달리 분류된 기타 질환에서의 치매
F03	상세불명의 치매
F04	알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
F05	알콜 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
F06	뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
F07	뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
F09	상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
F10-F19	정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애
F10	알콜사용에 의한 정신 및 행동 장애
F11	아편유사제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F12	카나비노이드 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F13	진정제 또는 수면제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F14	코카인 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F15	카페인을 포함하는 기타 흥분제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F16	환각제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F17	담배흡연에 의한 정신 및 행동 장애
F18	휘발용제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F19	여러 약물 사용 및 기타 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F20-F29	조현병, 분열형 및 망상성 장애
F20	조현병
F21	조현형장애
F22	지속성 망상장애
F23	급성 및 일과성 정신병장애
F24	유도망상장애
F25	조현정동장애
F28	기타 비기질성 정신병장애
F29	상세불명의 비기질성 정신병
F30-F39	기분[정동] 장애
F30	조병에피소드
F31	양극성 정동장애
F32	우울에피소드
F33	재발성 우울장애
F34	지속성 기분[정동]장애
F38	기타 기분[정동]장애
F39	상세불명의 기분[정동]장애
F40-F49	신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애
F40	공포성 불안장애
F41	기타 불안장애
F42	강박장애
F43	심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애
F44	해리[전환]장애
F45	신체형장애
F48	기타 신경성 장애
F50-F59	생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군
F50	식사장애
F51	비기질성 수면장애
F52	기질성 장애나 질병에 의하지 않은 성기능장애
F53	달리 분류되지 않은 산후기의 정신 및 행동 장애
F54	달리 분류된 장애나 질환에 연관된 심리적 요인 및 행동적 요인
F55	비의존성 물질의 남용
F59	생리적 장애 및 신체적 요인과 연관된 상세불명의 행동증후군
F60-F69	성인 인격 및 행동의 장애
F60	특정 인격장애
F61	혼합형 및 기타 인격장애
F62	뇌 손상 및 질병이 원인이 아닌 지속적인 인격변화
F63	습관 및 충동 장애
F64	성주체성장애
F65	성선호장애
F66	성적 발달과 지향에 관계된 심리적 장애 및 행동장애
F68	성인의 인격 및 행동의 기타 장애
F69	성인의 인격 및 행동의 상세불명의 장애
F70-F79	정신지체
F70	경도 정신지체
F71	중등도 정신지체
F72	중증 정신지체
F73	최중증 정신지체
F78	기타 정신지체
F79	상세불명의 정신지체
F80-F89	정신발달장애
F80	말하기와 언어의 특정 발달장애
F81	학습술기의 특정 발달장애
F82	운동기능의 특정 발달장애
F83	혼합형의 특정 발달장애
F84	전반발달장애
F88	심리적 발달의 기타 장애
F89	심리적 발달의 상세불명의 장애
F90-F98	소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애
F90	운동과다장애
F91	행동장애
F92	행동 및 정서의 혼합 장애
F93	소아기에만 발병하는 정서장애
F94	소아기 및 청소년기에만 발병하는 사회적 기능수행장애
F95	틱장애
F98	소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서장애
F99	상세불명의 정신장애

주: 1) 통계청. (2015). 한국 표준 질병□사인 분류(p.306-362).

3		정신질환자 치료비 지원 사업 안내문

정신질환자 치료비 지원 사업 안내문

□ 정신질환자 치료비 지원 사업이란?

- 발병 초기에 집중적인 치료를 유도하고 응급상황 입원 및 퇴원 후에도 적시에 적절하고 꾸준한 치료를 받을 수 있도록 저소득층 정신질환자에게 치료비를 지원하고 사례관리를 제공하는 제도입니다.

□ 치료비 지원 대상 및 범위

구분	이용대상	지원범위
응급입원 치료비	ㅇ응급입원(「정신건강복지법」 제50조)으로 입원한 자 중 의료급여수급자 또는 건강보험대상자 (소득기준 무관)	ㅇ 치료비 본인일부부담금 ㅇ 전액 본인부담인 비급여 본인부담금(상급병실료, 투약 및 조제료, 처치 및 수수료, 검사료, 제증명료 등)은 지원 불가 - 의료급여수급자와 차상위 본인부담경감대상자는 비급여 본인부담금 지원 가능
행정입원 치료비	ㅇ행정입원(「정신건강복지법」 제44조)으로 입원한 자 중 의료급여수급자 또는 건강보험대상자 (소득기준 무관)
발병 초기 정신질환 치료비	ㅇ조현병 등으로 진단 받은 후 5년 이내인 자로 의료급여수급자 또는 전국가구 중위소득의 120% 이하인 경우	ㅇ 정신과 외래치료비 본인일부부담금 (검사비, 치료비, 약제비 등)
외래치료 지원 치료비	ㅇ외래치료 지원(「정신건강복지법」제64조)결정자 중 의료급여수급자 또는 건강보험 대상자 (소득기준 무관)	ㅇ 정신과 외래치료비 본인일부부담금 (검사비, 치료비, 약제비 등)

<건강보험료 납입금 기준(2021년 기준, 중위소득 120%)>

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인·2인	3,706,000	128,342	117,560	129,761
3인	4,781,000	165,968	168,444	168,195
4인	5,852,000	203,558	216,474	206,575
5인	6,909,000	237,681	259,446	242,008
6인	7,954,000	278,094	309,041	286,737
7인	8,997,000	321,769	356,168	337,302
8인	10,039,000	354,781	393,774	380,152
9인	11,081,000	380,152	420,252	414,255
10인	12,124,000	449,388	494,952	486,115

※ 건강보험료 확인 시 노인장기요양보험료를 제외한 건강보험료만을 기준으로 적용

※ 건강보험료 납부액은 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)에서 확인 가능

□ 증빙서류

구분	제출 서류
공통서류	ㅇ 정신질환자 치료비 지원 신청서 (환자용, 의료기관용) [서식1호, 서식2호] ㅇ 본인확인서류 * 주민등록등(초)본 또는 주민등록증 또는 운전면허증 등 신분증 * 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증 등 ㅇ 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호] (소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자 증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실 확인서 등 ㅇ 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) [서식9호] ㅇ 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호] ㅇ 치료비 영수증·계산서(병원용) ㅇ (기납부시) 기납부한 환자 명의 통장사본 1부 ㅇ (필요시) 보건소장(정신건강복지센터장·중독관리통합지원센터장) 추천서1부 [서식9호]
응급입원 또는 행정입원	ㅇ 입원(응급·행정) 확인서 [서식7호]
발병 초기 정신질환 치료비 지원	ㅇ 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서(최초 진단 연도 명시) * 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증 * [서식 8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음
▶ 소득증빙을 위한 서류 - 행정정보공동이용 사전 동의서로 우선 활용
국민기초생활 보장수급자	ㅇ의료급여증, 수급권자 증명서 등
차상위계층	ㅇ차상위계층을 증빙할 수 있는 서류, 차상위 본인부담경감대상자 증명서 등
건강보험가입자	ㅇ건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격(득실) 확인서 등

□ 지급절차

※ 치료비 지원 대상자가 기납부한 경우 관할 보건소에서 신청가능

① 진료		→	② 서류준비		→	③ 신청		→	④ 신청결과 회신
- 입원결정 - 외래진료 (발병초기,외래치료 지원)			- 환자, 보호자 및 기관 직원의 신청 - 신청서류 준비			- 환자 주소지 관할 보건소, 정신건강복지센터로 신청			- 보건소, 정신건강복지센터에서 대상자 지원 여부 통보
→	⑤ 치료		→	⑥ 귀가		→	⑦ 치료비 지급
	- 의료기관에서 입원 및 외래진료			- 퇴원 및 귀가 시 본인일부부담금을 납부하지 않고 귀가			환자의 치료비를 관할 보건소가 의료기관에 지급

□ 관련 문의처 : ○○○보건소, ○○○정신건강복지센터 (○○○-○○○○)